En 2014, la recherche de précision réfractive après chirurgie du cristallin ainsi que la correction de l’ensemble des amétropies pré opératoires se poursuit. Dans un marché Français en faible progression, la correction cristallinienne de la presbytie continue de se languir alors que celle de l’astigmatisme, beaucoup plus dynamique, prend progressivement sa place légitime. Les implants toriques viennent de dépasser en 2013 les implants multifocaux en volume. La chirurgie assistée par le laser femtoseconde, arlésienne nationale, continue un chemin essentiellement marketing tandis que nous tardons à démontrer ses avantages pour nos patients et encore plus à trouver un modèle économique viable. Par ailleurs commence à s’esquisser le bloc du futur, connecté, et destiné à améliorer la sécurité péri opératoire et la précision réfractive. Cet article est plutôt destiné aux ophtalmologistes mais les patients pourront y trouver des informations très récentes et utiles. Il a été rédigé dans ce but. CATARACTE : QUOI DE NEUF EN 2014 ? Thierry AMZALLLAG En 2014, la recherche de précision réfractive après chirurgie du cristallin ainsi que la correction de l’ensemble des amétropies pré opératoires se poursuit. Dans un marché Français en faible progression, la correction cristallinienne de la presbytie continue de se languir alors que celle de l’astigmatisme, beaucoup plus dynamique, prend progressivement sa place légitime. Les implants toriques viennent de dépasser en 2013 les implants multifocaux en volume. La chirurgie assistée par le laser femtoseconde, arlésienne nationale, continue un chemin essentiellement marketing tandis que nous tardons à démontrer ses avantages pour nos patients et encore plus à trouver un modèle économique viable. Par ailleurs commence à s’esquisser le bloc du futur, connecté, et destiné à améliorer la sécurité péri opératoire et la précision réfractive. Cet article est plutôt destiné aux ophtalmologistes mais les patients pourront y trouver des informations très récentes et utiles. Il a été rédigé dans ce but. QUELQUES CHIFFRES Selon Marketscope 17 % des cataractes mondiales sont opérées en Europe occidentale et 3,2 % en France (29 % en Inde et 17 % aux états unis). Nous opérons en France 10,1 cataractes pour 1000 habitants, derrière le Danemark (12,2), les Etats unis (10,9), le Japon (10,9) et l’Allemagne (10,3) mais devant les autres pays Européens. Par ailleurs nous sommes loin devant tous les autres pays Européens en termes d’utilisation de packs à usage uniques. Selon Richard Gold 40,37 % des ophtalmologistes répondants disent utiliser des implants multifocaux (contre 68 % aux Etats Unis). 49,65 % disent utiliser des implants toriques (contre 85 % aux Etats Unis). No us retrouvons ce traditionnel paradoxe entre le nombre de chirurgiens intéressés par la multifocalité et la faible proportion d’implants multifocaux posés de l’ordre entre 3 et 4 % avec une croissance annuelle peu significative. La difficulté de ce type d’implants à prendre leur place devient quand a elle significative ces dernières années. Par ailleurs, 20 % des implants multifocaux sont toriques avec des valeurs de cylindre en moyenne plus faible que celle des toriques monofocaux. La progression les LIO multifocales entre 2010 et 2013 (Source Alcon, estimations) est de 24 % (de 21 000 à 26 000) alors que celle des LIO toriques et de 250 % (de 10 000 à 35 000). La progression des LIO multifocales toriques et quant à elle de 320% (de 1000 à 4200). Pour la première fois en 2013 le nombre de LIO toriques à dépassé celui des LIO multifocales. Nous avons analysé de multiples fois ces différences d’évolution essentiellement liées aux contre-indications de la multifocalité comparées à la quasi absence de contre indications des implants toriques ainsi qu’à la difficulté à gérer les quelques patients insatisfaits. L’évolution des LIO multifocales toriques s’explique logiquement par l’apport de la correction de l’astigmatisme à celle de la presbytie, permettant de s’affranchir d’une des contre indications : l’astigmatisme supérieur à 1 dioptrie. Il est d’ailleurs très intéressant de comparer les cylindres des implants monofocaux à ceux des implants multifocaux, source Alcon) : 62 % des cylindres associés aux multifocaux sont des T2 (1 Dioptrie) et T3 (1,5 D) contre 32 % pour les optiques monofocales. 68 % des cylindres associés aux LIO monofocales sont des T 3 (1,5 D), T4 (2,25 D) et T5 (3 D) . On corrige des astigmatismes significativement plus faibles chez les patients premium. Concernant les implants toriques nous avons en 2014 un très large choix avec 39 modèles. Les principaux critères de choix sont : - La plateforme : matériaux et dessin (comportement post opératoire, OCP, stabilité, taille d’incision) , filtre , asphéricité . Tous les modèles disponibles peuvent aujourd’hui être injectés par des tailles d’incisions de 2,2 mm ou moins permettant de réduire l’astigmatisme chirurgicalement induit critère important si l’on prétend corriger l’astigmatisme pré opératoire. -La gamme de puissances des sphères et des cylindres et leur incrément : la précision réfractive est aussi importante pour les valeurs atypiques que pour les valeurs standards et beaucoup de compagnies ne proposent pas d’incrément par demi-dioptries pour les myopes et les hypermétropes forts. -L’ergonomie des sites de commande et leur facilité d’accès : beaucoup de sites sont encore peu conviviaux et nécessitent trop de temps ou la répétition d’informations communes. Nous attendons avec impatience la transmission instantanée des données de patient vers les sites de commande. -Les prix de ces implants en sachant que le co-paiement est autorisé mais que les prix varient énormément. Cependant, grâce à une saine concurrence et à l’augmentation des volumes, la plupart des prix sont faibles surtout si on les compare à ceux des verres de lunettes corrigeant l’astigmatisme. 62 modèles de LIO multifocales sont disponibles. Par rapport aux critères de choix des LIO toriques il faut rajouter tous les systèmes optiques multifocaux qui sont nombreux. Cependant, les implants AT Lisa bi et tri focaux (Zeiss) et Restor + 3 (Alcon) demeurent les plus vendus . L’implant Fine vision trifocal (Physiol) a mis en avant l’importance de la vision intermédiaire faisant évoluer le marché. Ces implants existent en toriques et pour certains d’entre eux en injecteur préchargés. Pour les implants multifocaux toriques, nous disposons de 39 modèles. Les critères de choix combinent ceux des implants toriques et multifocaux. LIO multifocales toriques LE BLOC DU FUTUR Dans un monde connecté, nous entrons (enfin) dans l’ère de la chirurgie de la cataracte connectée et du bloc du futur. Le but de ces systèmes est d’accroitre la sécurité opératoire en limitant les étapes manuelles et d’améliorer la précision réfractive en particulier lors de l’utilisation d’implants toriques et multifocaux toriques. Le principe consiste à prendre des repères anatomiques pré opératoires, au moment de la biométrie et de les importer dans les systèmes optiques des microscopes et des lasers femtosecondes. Cela permet une reconnaissance oculaire du patient et une projection des repères directement dans les oculaires du microscope sur l’œil du patient. Cette réalité augmentée peut également constituer une aide au capsulorhexis et au positionnement des incisions. La compagnie Zeiss a été pionnière dans ce domaine et la compagnie Alcon vient de présenter son propre système. Si la précision cylindrique devrait être améliorée par ces systèmes car les axes de positionnement sont directement projetés sur la cornée, la précision sphérique, qui dépend essentiellement des mesures et calculs préopératoires et à un moindre degré de la qualité de la chirurgie devrait moins en bénéficier isolément. Cependant cette évolution est logique et devrait s’imposer à moyen terme Elle contribuera à la qualité des résultats réfractifs en chirurgie du cristallin. Alcon Verion image guided system est constitué d’une unité de référence incluant un module de mesure et un module de planification. Elle est connectée au biomètre. Par ailleurs de digital marker L permet d’utiliser les informations sur le laser femtoseconde LensX alors que le digital marker M d’utiliser les informations sur le microscope opératoire. Zeiss Cataract suite makerless system comprend le nouveau IOL master 500 équipé de l’Option Reference Image qui prends les repères anatomiques et réalise la biométrie et les calculs des paramètres de l’implant. Le Callisto eye projete les informations pré opératoires sur l’œil du patient dans les oculaires du microscope Opmi Lumera Actuellement les deux systèmes nécessitent une importation des informations sur clé USB mais seront connectés dans le futur. Outre la précision, ces systèmes permettent d’accroitre la sécurité en évitant la retranscription de données. Nous attendons par ailleurs la possibilité de commander directement les implants par internet au moment des mesures et des calculs pré opératoires. Il persiste des problèmes de compatibilité en particulier si l’on dispose d’appareils de marques différentes. PHACOEMULSIFICATEURS L’arrivée d’un nouveau phacoémulsificateur Alcon est toujours un évènement dans la mesure où la plupart des machi nes utilisées en France et en Europe sont fournis par cette compagnie. Une des principales innovations de cette machine, Centurion Vision System concerne le système fluidique qui permet une profondeur et une stabilité accrue de la chambre antérieure durant chirurgie. La technologie Active Fluidics permet aux chirurgiens de sélectionner leur pression cible (en fonction de la profondeur de CA souhaitée, des conditions opératoires, de l’amétropie pré opératoire, de leurs habitudes chirurgicales). Elle ajuste automatiquement la pression d’irrigation et le débit afin de maintenir, tout au long de la procédure, la pression ciblée. Elle détecte rapidement et compense les changements de pression qui peuvent survenir pendant la chirurgie, grâce à une optimisation de la compression du soluté d’irrigation dans une poche dédiée. Plutôt que de monter ou descendre la poche de soluté, ou de la compresser avec de l’air, cette technologie utilise une poche de BSS spécifique qui va être compressée ou décompressée dans son compartiment rigide afin de maintenir la pression ciblée. La réactivité et la précision de ce système sont supérieures à celle des systèmes existants. Par ailleurs le diamètre interne de la tubulure réduit et sa flexibilité accrue, combinés à la gestion de la vitesse de la pompe, permet de limiter les collapsus à la rupture d’occlusion (surge) L’autre innovation réside dans l’embout Balanced tip dont le profil à double courbure est conçu pour améliorer l’efficacité de la coupe en torsion tout en réduisant la nébulisation et la délivrance d’énergie au niveau de l’incision. L’énergie est essentiellement délivrée à l’extrémité de l’embout et non au niveau de l’incision. Son ergonomie est similaire à celle d’un embout droit. Nous avons réalisé plus de 200 procédures avec l’embout Balanced tip à travers des incisions de 1,8 mm. L’efficacité et la sécurité du système permettent une chirurgie facile avec un très bon maintien de la chambre antérieure y compris pour des cas difficiles. S’agissant d’une technologie nouvelle, le paramétrage de ce phacoémulsificateur répond à des règles différentes et nécessite la présence d’un technicien. Globalement, par rapport aux précédents modèles, les niveaux de vide doivent être notablement augmentés mais pas les débits d’aspiration . Ces niveaux de vide sont bien compensés par le système d’infusion pressurisée. Par ailleurs la corrélation entre pression d’infusion (PIO) et hauteur théorique de perfusion doit être relativisée et le chirurgien devra plutôt se fier à ses constations per opératoires. LE LASER FEMTO SECONDE POUR LA CHIRURGIE DE LA CATARACTE Alors que 500 lasers femtoseconde (LFS) sont installés dans plus de 65 pays, que plus de 2000 chirurgiens on été formés sur LenSx® et que plus de190 000 procédures ont été réalisées dans le monde, nous ne sommes toujours pas sûr qu’il existe un avantage réfractif significatif pour les patients et un modèle économique viable pour les chirurgiens et pour les centres. En Europe, 105 unités sont installées, plus de 450 chirurgiens formés. En France 2 lasers LensX sont installés (en dehors de ceux de l’étude FEMCAT), plus de 30 chirurgiens sont formés (comprenant les chirurgiens formés lors des prêts) et plus de 800 procédures réalisées (500 en 2013 et 300 en 2012) ce qui est peu comparé aux plus de 700 000 procédures annuelles de cataracte. Elles sont essentiellement associées à des implants et des patients premium. Interrogés par Leaming 75 % des répondeurs européens (ESCRS) sont freinés par l’absence de modèle économiques (76% pour l’ASCRS) et 31 % par l’absence d’étude démontrant clairement les avantages pour le patient (48% pour l’ASCRS). - Avantages pour le patient : L’arrivée de la chirurgie du cristallin assistée par le laser femtoseconde en 2008 a fait naitre énormément d’espoir concernant l’amélioration de la précision réfractive post opératoire du fait d’une reproductibilité accrue de la réalisation des incisions et du capsulorhexis. La « promesse laser » accroit ces obligations de précision. Concernant la précision réfractive sphérique, le nœud du problème est la place des caractéristiques du capsulorhexis sur la prévision de la position initiale et la stabilité des implants modernes, monoblocs, peu ou non angulés, peu rétractogènes. Le LFS n’a pas inventé de rhexis rond, de taille adéquate et centré. Par contre il l’automatise. En 2013, Oliver Findl [1 ] , lors de la dernière ECRS à Amsterdam a présenté une étude prospective importante à ce sujet. Il étudie l’influence de la taille et de la position de capsulorhexis manuels sur la position d’implants modernes. Il mesure sur 254 yeux consécutifs la taille et la forme du capsulorhexis sur des images en rétro illumination à 1 heure et 3 mois. Il mesure la profondeur de la chambre antérieure en AC-Master à 1 heure et 3 mois. Il évalue le décentrement et le tilt de l’implant à l’aide du Purkinjemeter à 3 mois. Il distingue les capsulorhexis petits ou asymétriques (group e Small), les capsulorhexis entre 4,5 e 5,5 mm et un overlap (débord du capsulorhexis sur l’optique de l’implant) sur 360 ° (groupe Control ou idéal ), les capsulorhexis > 5,5 mm ou asymétriques ou sans recouvrement sur 360 ° (groupe Eccentric). Il ne retrouve aucune différence significative concernant la variation post opératoire de profondeur de la chambre antérieure (Shift) . Il retrouve une différence minime de 0,08mm concernant le décentrement, cliniquement non significative. Il ne retrouve aucune différence concernant le tilt. En tout état de cause pas d’argument en faveur d’une amélioration potentielle de la précision réfractive par l’amélioration de la précision et de la prédiction des paramètres du capsulorhexis par le LFS. L’automatisation du capsulorhexis réduit une variable parmi de nombreuses variables (mesures pré opératoires, calculs, chirurgies, LIO). Il permettra peut être pour un implant donné d’affiner tant soit peu la constante A. Il permettra probablement de distinguer les LIO mieux adaptées pour bénéficier de la stabilité potentielle de ce capsulorhexis prévisible. On peut aussi se poser la question des caractéristiques idéales du capsulorhexis en fonction d’implants futurs permettant de mieux prévoir l’ELP. Il n’est pas exclu que l’observation de différents types de LIO associés à différents types de capsulorhexis automatisés permette la mise au point d’implant de nouvelle génération d’implants ou « Femtolens » qui rendrons les nouvelles formules de calcul (ou de mesure per opératoires) customisées plus prédictives. Nous allons pouvoir mieux systématiser la position de la LIO et les décentrements. Certains implants actuels vont s’avérer moins performants que d’autres. On peut également imaginer des implants se centrant non plus sur l’équateur mais solidaires du capsulorhexis [4 ] , facilitant la prédiction de sa position par rapport à un positionnement dans le sac et évitant toute contraction de celui-ci. Le laser femtoseconde permet d’améliorer la prédiction des caractéristiques des incisions cornéennes et du capsulorhexis. Il n’est pas cependant démontré que cela se traduise en avantage clinique en termes de précision réfractive post opératoire car celle-ci dépend d’autres facteurs, dont la plupart pré opératoires. La prédiction de la position effective de l’implant dans l’œil dès la chirurgie constitue un problème clé que le laser ne doit pas pouvoir résoudre isolément actuellement. Ca n’est qu’en intervenant sur tous les paramètres (mesures, formules, chirurgie, LIO) que nous pourrons nous approcher de la précision réfractive de la chirurgie cornéenne. Nous n’y sommes encore pas pour le moment même si d’énormes progrès ont été réalisés. - Sécurité opératoire : 100 cas au moins sont nécessaires aujourd’hui Zoltan Nagy été le premier ophtalmologiste à réaliser une chirurgie de la cataracte assistée par laser femtoseconde en 2008 à Budapest. Les avantages de la technique sont connus, particulièrement en ce qui concerne les incisions cornéennes et le capsulorhexis. Début 2014 Nagy a publié [5 ] une étude analysant les complications liées à cette chirurgie durant les 100 premiers cas opérés avec le laser LenSx (Alcon) et les compare aux études précédentes. Depuis, 1230 yeux ont été opérés dans le même centre. Il retrouve : - 2% de perte de succion lors de la procédure - 34% de rougeurs ou d’hémorragies conjonctivales - 20 % de tag (ponts capsulaires résiduels liés à un traitement incomplet). - 4 % de refends capsulaires antérieurs, - 32 % de myosis - 3% de lésions endothéliales.en particulier sur des yeux hypermétropes forts. - aucun cas de capsular block syndrome ( éclatement du sac par surpression lié au dégagement gazeux) - aucun cas de rupture capsulaire postérieure. Ces résultats sont comparés avec la première étude faisant état des complications liées à l’utilisation du LSF dans la chirurgie du cristallin par Bali et coll. dans Ophthalmology en 2012 [6 ] . Cette étude réalisée par 4 chirurgiens sur les 200 premiers cas avec le laser LensX retrouvent : - 2,5% de perte de succion - 9,5 % de myosis - 10,5% de tag - 17,5 % de capsulotomie libre - 13,6% de cas nécessitant un couteau pour entrer dans la chambre antérieure. - 4,0% un refend antérieur dans la capsule antérieures - 3,5 % de rupture de la capsule postérieure - 2,0% de chute de noyau dans le vitré Roberts et coll. dans Ophthalmology 2013 [7 ] avait publié une très intéressante étude initiale également avec LensX . Il comparait ses résultats avec l’expérience et l’amélioration des techniques sur 1500 cas. Il distingue les 200 premiers cas (groupe 1) des 1300 suivants (groupe 2). Il observe : - 4% de refends capsulaires dans le groupe 1 et 0.31% dans le groupe 2. - 3.5 % de ruptures capsulaires postérieures dans le groupe, 1 et 0.31% dans le groupe 2. - 2% de noyau dans le vitré dans le groupe 1 et 0% dans le groupe 2, (P < 0.001 pour toutes les comparaisons.). - Le nombre de tentative de docking (mise en place de l’interface patient sur la cornée du patient) passe de 1.5 à 1.05, - l’incidence des contractions pupillaires post laser passent de 9.5 à 1.23 % - le nombre de tag (attaches résiduelles) capsulaire antérieur de 10.5 à 1.61 % Par a illeurs, toujours en 2014, [8 ] Chang rapporte ses résultats avec le laser Lensar (distribué par Topcon) . Sur 170 cas il rapporte : - 88,8 % de capsulotomies libres - 5,3 % de refends capsulaires antérieurs - 0,6% de ruptures capsulaires postérieures - pas de syndrome de block capsulaire - 2,4 % de tags - 10 % de myosis - 43,8% d’hémorragies sous conjonctivales La sécurité et la qualité des résultats s’améliorent donc avec l’expérience du chirurgien, l’adaptation des techniques et l’amélioration des machines. Toutes ces études indiquent que la période d’apprentissage est comprise aujourd’hui entre 100 et 200 cas, ce qui n’en fait pas pour le moment, indépendamment des aspects économiques, une technique de masse susceptible d’aider à résoudre les problèmes d’accroissement de la demande lié au vieillissement de la population. Dans ce domaine l’étude FEMCAT actuellement en cours en France est susceptible d’apporter des informations utiles. - Modèle économique L’absence de co-paiement, encadrement des honoraires médicaux, la baisse du GHS pour les établissements privés, l’environnement économique délicat, les avantages patients qui tardent a être démontés, la réduction significative des complications per opératoires qui doit être évaluée et la courbe d’apprentissage rendent difficile aujourd’hui la diffusion rapide du LFS en France. Les centres équipé et ceux susceptibles de l’être n’ont pas trouvé d’équilibre économique et n’en trouveront pas à moyen terme. Outre la recherche, l’intérêt est essentiellement marketing et réside dans le fait de gagner des parts de marché (ou d’en conserver) aussi bien pour les établissements privés que publiques. C’est la cataracte sta ndard ou premium qui éponge le déficit du LSF. Encore faut-il qu’in fine que le solde soit positif. Abell [9 ] en 2014 a comparé l’efficacité économique de la CCALFS à celle de la phacoémulsification seule. Il se base essentiellement sur une hypothèse d’amélioration de l’acuité visuelle post opératoire pour 5% des patients (par rapport aux techniques classiques) et sur son impact sur la qualité de vie des patients. En analysant les données connues de la littérature, il conclue qu’à heure actuelle, même si les taux complications étaient réduits au minimum, il n’existe pas de modèle économique pour LSF dans la chirurgie de la cataracte. Il faudrait simultanément une excellente acuité visuelle dans 100% des cas, un taux de complication à 0% et une baisse significative de cout pour le patient pour qu’une efficacité économique puisse éventuellement apparaitre. La CCALFS, indépendamment des améliorations potentielles en termes de résultats d'acuité visuelle et de taux de complications, ne peut pas être rentable à son coût actuel pour le patient par rapport à la rentabilité d'autres interventions médicales , y compris la phacoémulsification seule . Seule une réduction significative du coût pour le patient (par l'intermédiaire, entre autres, d'une réduction des couts de consommables (click fee) augmenterait la probabilité pour le LFS de devenir rentable et donc de se diffuser. Si les compagnies souhaitent promouvoir cette technologie, indépendamment des parts de marchés des implants standards et premium, elles devront donc avant tout en réduire le coût d’acquisition et de fonctionnement. AMETROPIES RESIDUELLES ET NON ERREUR REFRACTIVE Malgré d’importants progrès réalisés dans les mesures et les calculs pré opératoires de la puissance des implants destinés à la chirurgie du cristallin, la précision réfractive post opératoire demeure, dans certains cas, insuffisante. Le plus souvent ce que l’on nomme de manière inapproprié erreur réfractive (au lieu d’amétropie résiduelle post opératoire) correspond en fait aux limites actuelles des méthodes de mesures et des formules de calcul. Il persiste en 2014 un taux incompressible d’amétropies résiduelles post opératoires tant que nous ne pouvons pas prévoir précisément, systématiquement et dans le temps la place post opératoire de l’implant. Quand cette amétropie gêne excessivement le patient, le chirurgien devra envisager une seconde procédure correctrice. En pratique les amétropies nécessitant une correction chirurgicale sont rares. Nous disposons de trois principales techniques chirurgicales : - Le changement de l’implant en même position - L’addition d’un second implant dans le sulcus devant celui situé dans le sac capsulaire, ou piggyback - La chirurgie réfractive cornéenne Les valeurs d’amétropie résiduelles nécessitant une seconde intervention sont extrêmement variables : Jin [10 ] dans une étude rétrospective incluant 57 yeux de 48 patients traités chirurgicalement pour erreurs réfractives par les 3 techniques (LASIK, échange de LIO , piggyback) retrouve dans le groupe LASIK des valeurs pré opératoire de : -1,62 D ± 0,8D pour les yeux myopes (post op : + 0,05 ± 0,38 D) + 0,51 ± 1,25 D pour les yeux hypermétropes (post op : + 0,19 ± 0,39 D) Dans le groupe chirurgie intra oculaire (échange ou addition) l’erreur pré opératoire était en moyenne plus importante : -3,55 ± 2,69 D pour les yeux myopes (post op -0,20 ± 0,50 D) et + 2,07 ± 2,38 D pour les yeux hypermétropes (post op + 0,07 ± 0,85 D) Sur 10 cas d’erreurs réfractives corrigées à l’aide d’un piggyback Habot-Wilner [11 ] retrouvait des valeurs de : - 6.6 ± 3.3 D pour les yeux myopes (réfract ion post opératoire + 0.5 ± 0.7 D (-1,5 à +1) et + 3.8 ± 0.8 D pour les yeux hypermétropes (réfraction post opératoire + 0.46 ± 0.4 D (-0 à +1)) Si le changement d’implant est encore fréquemment utilisé, surtout précocement après la première intervention, la chirurgie cornéenne est devenue la technique la plus utilisée aux états unis en 2014 pour la correction des amétropies résiduelles après chirurgie du cristallin. Elle doit être évoquée en particulier si l’on souhaite être très précis, si le support capsulaire résiduel est instable ou si le risque à réopérer (délais, conditions locales) est significatif. - Elle présente certains avantages : - Inconvénients et risques, aspects financiers : CONCLUSION La quête de la p récision réfractive sphérique, cylindrique et accommodative se poursuit en 2014. Les implants premium se diffusent, essentiellement pour la correction de l’astigmatisme. De nouvelles machines réduisent la taille des incisions et accroissent la sécurité opératoire. Les blocs opératoires connectés collectent et diffusent l’information pour plus de sécurité et de précision. Le laser femtoseconde cherche sa place et celle du capsulorhexis idéal. Les rares amétropies résiduelles, de moins en moins tolérées par les patients et les chirurgiens en appellent au laser femtoseconde, cornéen cette fois. Liens utiles : http://www.safir.org http://www.safir.org/safirotube http://www.safir.org/Fiches%20SAFIR/01B%20_Implants_toriques_multifocaux_accommodatifs.pdf http://www.docvadis.fr/thierry-amzallag/page/les_pathologies/op_ration_de_la_cataracte/peut_on_changer_un_implant.html Mots clés : La cataracte, opération cataracte, cataracte opération, cataracte œil, cataracte secondaire, glaucome, implant cataracte, cataracte définition, symptômes cataracte, myopie, laser cataracte, chirurgie cataracte, œil, la cataracte opération, cataracte Nord, cataracte Pas-de-Calais, cataracte prix, cataracte conventionnée, cataracte secteur I, cataracte Lille, cataracte Lens, cataracte Arras, cataracte Tournai, opération cataracte Lille, Myopie opération, la myopie, opération myopie, laser myopie, clinique myopie, opération laser myopie, opération myopie laser, myopie correction, presbytie, Chirurgie esthétique, clinique esthétique, la chirurgie esthétique, clinique chirurgie esthétique, opération esthétique, esthétique paupières, esthétique regard, esthétique Nord, esthétique Lille Auteur : Thierry AMZALLAG
La section commentaire est fermée.
|
AuteurÉcrivez quelque chose à votre sujet. Pas besoin d'être fantaisiste, juste un aperçu. Archives
Janvier 2016
Catégories |