La chirurgie de la cataracte constitue une opportunité de corriger tout ou partie des défauts de vision existant avant l'opération. Pour cela, le chirurgien doit maitriser la chirurgie par micro incision indispensable à cette correction. Corriger la presbytie lors d’une chirurgie du cristallin utilisant un implant mutifocal ou accommodatif nécessite de considérer l’astigmatisme pré opératoire. En effet, un astigmatisme post opératoire supérieur à une dioptrie peut constituer une cause d’échec ou d’insatisfaction du patient. L’avènement des lentilles intra oculaires (LIO) mutifocales toriques, même si celles-ci élargissent le champ des indications opératoires, n’en nécessitent pas moins une limitation de l’astigmatisme chirurgicalement induit (ACI) si l’on souhaite un résultat précis. Corriger la presbytie lors d’une chirurgie du cristallin utilisant un implant mutifocal ou accommodatif nécessite de considérer l’ astigmatisme pré opératoire. En effet, un astigmatisme post opératoire supérieur à une dioptrie peut constituer une cause d’échec ou d’insatisfaction du patient. L’avènement des lentilles intra oculaires (LIO) mutifocal es toriques, même si celles-ci élargissent le champ des indications opératoires, n’en nécessitent pas moins une limitation de l’ astigmatisme chirurgicalement induit (ACI) si l’on souhaite un résultat précis. L’incision de phacoémulsification constituant une kératotomie par aplatissement du méridien concerné, le choix de sa taille [1-3 ] et de son site [4 ] ont une influence sur l’ACI. La tendance actuelle est à la limitation de l’ astigmatisme induit principalement par deux mécanismes : éloignement de l’incision, le plus souvent cornéenne, par rapport à l’axe optique et réduction de sa taille. L’objectif étant de limiter l’ACI, les tailles d’incisions, en fonction des publications, se situent aux alentours de 2 mm en cornée claire. Plus rarement il s’agit de réduire un astigmatisme pré existant par le choix des caractéristiques de l’incision. La réduction de la taille des incisions a nécessité le développement de technologies et de techniques permettant de phacoémulsifier par des mini ou des micro-incisions. Cela passe par la mise au point de machines plus performantes en termes d’équilibre hydrodynamique et d’efficacité ultrasonique, de matériel adéquat, d’ implant et d’injecteurs adaptés. Il faut signaler que quelle que soit la taille d’incision utilisée pour la phacoémulsification (jusque moins de 1 mm), c’est l’ implant (surtout son matériau) et les systèmes d’injection qui déterminent les valeurs en fin d’intervention. Les implants constituent donc aujourd’hui un des facteurs limitant à la réduction de la taille des incisions comme cela a toujours été le cas depuis l’avènement de la phacoémulsification. Par ailleurs, il est important de considérer le comportement post opératoire de ces implants destinés à la micro incision, dont le nécessaire changement de dessin ou de matériau ne doit pas dégrader les performances à moyen et long terme d’autant que la chirurgie de la presbytie s’adresse fréquemment à des patients plus jeunes que ceux de la cataracte . C’est Jorge Alio [6 ] en 2005 qui a proposé le terme de Micro Incision Cataract Surgery (MICS) pour désigner la chirurgie de la cataracte par micro-incision (CCMI) . Il entendait par là une incision de taille inférieure à 2 millimètres. Il présente les résultats d’une étude prospective non comparative observationnelle de 45 cas, opérés à travers des incisions de 1,9 mm utilisant une technique bi axiale. L’évolution rapide des technologies a ensuite rendu possible la phacoémulsification par des incisions de moins de 2 mm à l’aide de technique coaxiale proche des techniques de référence. Les premières publications concernant la chirurgie par micro incision remontent au milieu des années 70 et aux années 80 [5, 7-9 ] . En 1985, c’est à Shearing [5 ] que l’on attribue la séparation des ultrasons et de l’irrigation. Il publie une série de phacoémulsifications par 1 mm. Amar Agarwal [10-11 ] en Inde popularise la phacoémulsification bi-axiale par 0,9 mm à partir de 1999. Il dénomme cette technique PHAKONIT, N pour needle, I pour incision, T pour tip. En 2002 Hiroshi Tsuneoka [12 ] publie les résultats de la première grande série non comparative de 637 phacoémulsifications bi axiales par des incisions inférieures de 1,4 mm. Il considère cette technique comme sûre, ne rapporte pas de brûlure cornéenne et retrouve des pertes endothéliales de 4,6% selon lui comparables aux techniques de référence. C’est le matériau des implants qui détermine cette catégorie d’incision. En effet les matériaux acryliques hydrophobes ne pouvant pas être injectés par des incisions inférieures à 2 mm, un environnement technique et technologique a été développé autour d’incisions de 2,2 mm qualifiées par certains de mini incision et par d’autre rattachées à la micro incision coaxiale. A. Influence sur l’ astigmatisme induit par la chirurgie Un certain nombre de principes de base sont connu de longue date. Les incisions induisent moins d’ astigmatisme d’autant qu’elles sont plus éloignées de l’axe optique [13 ] et qu’elles sont de petite taille [2, 6, 13-21 ] . En moyenne, le limbe est plus éloigné de l’axe optique sur le méridien vertical que sur le méridien horizontal. C’est donc logiquement que, à taille égale, les incisions temporales sont moins astigmatogènes que les incisions supérieures [4 ] . Pour un site donné, quelle est la taille d’incision en deçà de laquelle l’incision n’influence plus l’ACI ? D’autres auteurs ne mettent pas en évidence de différence significative [18, 21-22 ] . Kurtz [18 ] montre une réduction de l’EPT et une récupération plus rapide de l’acuité visuelle post opératoire mais pas de différence significative en terme d’ACI entre des incisions bi axiales de 1,5 mm et des incisons coaxiales de 2,75 mm (0,15 vs 0,31 D) ni en terme de perte endothéliale ou de mesure au laser flare. En 2009 Wilczins ki [24 ] retrouve des valeurs faibles et proches d’ astigmatisme induit en utilisant des incisions coaxiales de 1,8 mm et bi axiales de 1,7mm (0,42 +/- 0,29 D vs 0,5 +/- 0,25 D). Les pertes endothéliales étant par ailleurs comparables [25 ] dans les deux groupes. Outre la comparaison entre les différentes tailles d’incisions et les différentes techniques il est intéressant de constater que les valeurs moyennes d’ACI peuvent varient d’une étude à l’autre. De 0,13D [16 ] à 0,78 D [15 ] pour les micro incisions et de 0,24 D [16 ] à 0,4 D [20 ] pour les mini incisions. S’il semble délicat de distinguer nettement micro et mini incisions en termes d’ACI, les valeurs, dans la majorité des études, sont faibles et permettent une assez bonne prédiction autour de 2 mm. B. Comment utiliser l’incision pour diminuer l’ astigmatisme pré opératoire S’il est possible de choisir une incision destinée à réduire l’ astigmatisme induit (courte et temporale), il est également possible faire varier les caractéristiques de l’incision pour réduire l’ astigmatisme pré opératoire en l’absence d’utilisation d’ implant torique. Cette action est multiparamétrique et peu précise mais des tendances peuvent se dégager. Bien qu’il soit utile de s’éloigner de l’axe optique pour limiter l’ astigmatisme induit, il faut signaler que la plupart des chirurgiens ont abandonné les incisions sclérales en particulier dans le secteur temporal ou elles sont peu confortables et peu esthétiques. Il est par ailleurs démontré que cela est inutile en dessous de 2 mm [13 ] . S’il n’existe pas ou peu d’ astigmatisme cornéen pré opératoire (inférieur ou égal à 0,75 D), une incision la plus courte possible, situé dans le secteur temporal sera la mieux à même de préserver l’ astigmatisme préopératoire. S’il existe un astigmatisme inverse pré opératoire, l’utilisation d’une incision temporale standard (3 mm) limitera l’ astigmatisme inverse induit par une incision supérieure et pourra éventuellement corriger une partie de l’ astigmatisme pré opératoire. La limite en termes de taille est constituée par la sécurité post opératoire, l’incision n’étant pas suturée. Il existe alors un risque de défaut d’étanchéité d’autant qu’elle aura été sollicitée au cours de l’intervention. S’il existe un astigmatisme préopératoire significatif conforme ou oblique (supérieur à 0,75D), une incision de taille standard sur le méridien le plus cambré pourra avoir un effet correcteur. En cas d’utilisation d’un implant torique, on choisit habituellement une incision la plus neutre possible afin de mieux prédire le résultat final. Cette incision sera donc la plus courte possible et située sur le site temporal, éloignée de l’axe optique. L’ACI limité permet de mieux prévoir l’ astigmatisme final. C’est essentiellement le matériau qui détermine la taille d’incision. Il détermine également en partie (avec le dessin) le comportement intraoculaire post opératoire de l’implant. Il existe deux principales catégories de matériaux : les acryliques hydrophobes et les acryliques hydrophiles [3 2 ] . Les silicones ne sont pas utilisées pour la micro incision. Les LIO faites de matériaux acryliques hydrophobes, dont les qualités optiques et le comportementales post opératoires sont réputées et démontrées, ne peuvent pas encore rivaliser avec celles faites d’acryliques hydrophiles, plus déformables, en terme de taille d’incision. Pour ces matériaux hydrophobes, les tailles possibles d’incisions se situent actuellement autour de 2,2 mm si l’injection est pratiquée en chambre antérieure et autour de 2 mm si l’injection est réalisée à la berge. Les matériaux acryliques hydrophiles, forts de leur déformabilité peuvent être injectés par des incisions de 2 mm en chambre antérieure moins de 1,8 mm à la berge. Un matériau résistant au stress mécanique est une condition préalable à la conception d’une LIO destinée à la micro incision. En effet il doit permettre le passage de l’ implant à travers le tunnel d’injection d’une cartouche dont le diamètre interne est inférieur à 1,30 mm pour des tailles d’incisions inférieures à 2 mm, voire 1,10 mm pour des tailles d’incisions inférieures à 1,5 mm. Ce matériau doit donc accepter sans dommage les contraintes très importantes de la micro injection. Ici des propriétés comme la déformabilité ou la résistance à la déchirure s'avèrent plus importantes que par exemple l'indice de réfraction qui permet pourtant de réduire les épaisseurs des optiques. Ce sont probablement de nouveaux matériaux qui nous mèneront vers des incisions encore plus petites, avec un comportement encore meilleur et des capacités optiques supérieures. Si le matériau joue un rôle indéniable pour réduire la taille des incisions, il joue également un rôle dans le comportement intrasacculaire post opératoire [33 ] : opacification de la capsule postérieure, opacification de la capsule antérieure, rétraction sacculaire et stabilité d e la LIO. Avec la diminution croissante de la taille ses incisions, de nouvelles études prospectives devront confirmer le bon comportement des nouveaux produits. Modifier le matériau ou le dessin d’une LIO même de manière minime n’est jamais anodin d’un point de vue biologique. Les premiers implants destinés à la micro-incision avaient pour principal objectif la taille d’incision plus que le comportement post opératoire. Faits d’acrylique hydrophile, particulièrement fins, dénués de barrière postérieure sur 360 °, ils comportaient deux zones d’appui équatoriales les rendant susceptibles de favoriser des opacifications capsulaires post opératoires précoces, des contractions sacculaires excessives pouvant aller jusqu’au capsulo-phimosis, voire des subluxations. Les modèles suivants ont tenu compte de ces points faibles pour un meilleur comportement à moyen et long terme. 1. Optique Le volume de l’optique doit être réduit afin de respecter la micro incision. Le diamètre de la zone optique doit cependant se situer aux alentours de 6,00 mm à +20 dpt. Diminuer ce diamètre à 5,00 mm voire moins pour réduire les épaisseurs centrales des implants et donc leur volume lors de l'injection fait courir le risque d'observer des aberrations optiques gênantes pour le patient si un décentrement même faible apparaît. La plupart des modèles récents ont été munis d’une barrière postérieure circulaire destinée à limiter la migration cellulaire et l’OCP. 2. Haptiques Tous les implants destinés à la micro incision sont monobloc. Les haptiques sont conçues pour stabiliser l’optique de la LIO et éviter tout déplacement lors de la contraction sacculaire post opératoire. Leur angulation postérieure peut également contribuer à la limitation de l’opacification capsulaire postérieure par accroissement de l’angulation capsulaire postérieure précocement après l’intervention. Ces haptiques doivent accepter 1 à 2,00 mm de compression dans le sac capsulaire sans décentrement de l'optique. Ce point est d'autant plus important que la réduction d'épaisseur des implants, facteur indispensable pour espérer passer par une petite incision, modifie de façon importante la stabilité de l' implant et oblige de ce fait à reconcevoir totalement les anses pour les adapter à cette situation nouvelle. Des anses larges, multiples pour répartir les efforts, voire angulées pour accentuer la pression sur la capsule postérieure et ainsi renforcer l'effet de la barrière 360°, sont autant d'éléments favorables. Les feuillets capsulaires antérieurs et postérieurs ont ainsi la possibilité d’adhérer précocement l’un à l’autre. L’aptitude effective à la micro-incision dépend du matériau (déformable et résistant), du dessin (volume et forme compatibles avec une injection par une cartouche de petit diamètre) et du système d’injection (en particulier la cartouche). C’est la cartouche qui détermine la taille de l'incision après injection, en particulier son diamètre interne à l'extrémité dans le cas d'une injection "à la berge" (sans introduire le biseau dans la chambre antérieure). En revanche pour injecter une LIO à travers une incision dont la taille est comprise entre 1,5 et 2 mm, une technique de visco injection à la berge est généralement requise [34 ] (PHOTO 6). Elle concerne principalement des LIO monoblocs faites d’acryliques hydrophiles. Un certain nombre de règles sont à retenir. La construction de l’incision doit être rigoureuse et sa taille adéquate au système d’injection afin d’assurer l’étanchéité après injection. La chambre antérieure est pressurisée par injection de substance viscoélastique de préférence cohésive. La LIO est chargée de manière rigoureuse afin d’éviter que les haptiques ne soient endommagées lors de l’injection. L’embout de piston est fait de silicone et donc déformable. Son introduction dans la chambre de chargement s’effectue lentement afin de laisser à l’embout de piston le temps de se déformer et de se positionner convenablement. Une position inadéquate de l’embout souple peut provoquer l’éclatement de la cartouche. L’ implant est poussé vers le tunnel d’injection sous contrôle de la vue. L’embout commence alors à s’étirer à mesure que le diamètre diminue. La poussée est facile du fait du caractère hydraulique de l’injection. L’injection doit être réalisée dans la foulée sans temps de latence. L’injecteur doit être maintenu dans un plan horizontal afin de suivre le plan de construction de l’incision et non incliné vers l’arrière comme pour une injection dans la chambre antérieure. Une contre pression est exercée par la seconde incision à l’aide d’un manipulateur. La LIO est ensuite positionnée dans le sac capsulaire. 1. Opacification de la capsule postérieure L’OCP est la complication la plus fréquente à long terme après chirurgie de la cataracte . La capsulotomie au laser yag , surtout si elle est précoce et pratiquée chez un patient jeune, est associée à des complications potentielles qu’il est souhaitable d’éviter [35 ] chez l’opéré presbyte. Par ailleurs il semblerait que les patients porteurs de LIO mutifocal es soient fonctionnellement plus sensibles à l’OCP que les porteurs de monofocaux [36-37 ] ce qui peut mener à un capsulotomie plus fréquente et plus précoce. Outre la technique chirurgicale, les caractéristiques de la LIO, matériau et dessin, interviennent dans la limitation de l’opacification de la capsule postérieure. A l’heure actuelle, seuls les matériaux acryliques hydrophiles sont couramment utilisés pour les implants destinés aux micro-incisions. Les spécificités du dessin des LIO destinées à la micro incision (plus faibl e volume, nécessaire résistance mécanique à l’injection à travers des cartouches dont le diamètre interne est de l’ordre de 1,3 mm), rend plus sensible la lutte contre l’OCP. Les phénomènes de cicatrisation post opératoire sont dus à la prolifération de cellules résiduelles du sac capsulaire [38 ] . Ce sont principalement les cellules équatoriales qui interviennent lors de la survenue de l’OCP. Ces cellules migrent et prolifèrent formant à l’équateur l’anneau de Soemmering et sur la capsule postérieure des perles d’Elschning. La prévention de l’OCP comprend donc actuellement, du fait de sa pathogenèse, deux principales stratégies : -Limiter le nombre de cellules épithéliales cristalliniennes (CEC) et le cortex résiduel lors de la procédure chirurgicale par la qualité du geste opératoire. -Contenir la prolifération et la migration des CEC résiduelles en dehors de l’optique de l’ implant par la création d’une barrière mécanique, liée à l’implant. C’est là qu’interviennent certaines caractéristiques de l’ implant dont sa morphologie. La géométrie des implants ne peut être considérée de manière isolée mais s’intègre dans une interprétation multifactorielle. David Apple [39 ] à la suite à une série d’examens post mortem, propose 6 facteurs chirurgicaux ou liés à l’ implant et susceptibles de limiter l’OCP . 1-La qualité de l’hydrodissection 2-Positionnement de l’ implant dans le sac capsulaire : nécessaire à l’amélioration de l’effet barrière de l’optique [40 ] Celui-ci est maximal lorsque l’ implant est strictement dans le sac capsulaire et en contact direct avec la capsule post érieure. 3-Un capsulorhexis plus petit que l’optique aidant à séquestrer l’optique dans le sac capsulaire par rapport à l’humeur aqueuse. Placer le rhexis sur le bord de l’optique aide à créer un rapport étroit avec la capsule postérieure. 4- Biocompatibilité de l’implant 5- Angulation postérieure de la LIO et convexité postérieure [38, 41 ] Tout ce qui peut créer un rapport intime entre la capsule postérieure et la face postérieure de la LIO est efficace. Une relative adhésivité du matériau peut favoriser ce phénomène [42-48 ] 6-Effet barrière de l’optique comme une seconde ligne de défense vis-à-vis du matériel cortical ou des cellules résiduelles [40-41, 47, 49-52 ] Dans une Cochrane Review, O. Findl a analysé 53 essais randomisés [53 ] , contrôlés et prospectifs évaluant l’impact de différents facteurs sur l’OCP. Ces facteurs incluent une modification de la technique chirurgicale spécifiquement destinée à limiter l’OCP, des modifications du design de la LIO (matériau et dessin), l’implantation de dispositifs médicaux additionnels ainsi que la thérapie pharmacologique. Toutes les études incluses dans la revue ont duré au minimum 12 mois. L’effet de l’intervention sur l’OCP a été évalué en mesurant l’acuité visuelle (subjective ou objective), les scores d’OCP, et le nombres de capsulotomies au laser Nd :YAG. Les résultats de cette revue revêtent 3 aspects : - Le taux d’OCP est influencé par le matériau avec un avantage à l’acrylique hydrophobe par rapport à l’acrylique hydrophile. - Les taux d’OCP sont significativement plus faibles pour les LIO présentant un bord postérieur carré que pour les LIO présentant un bord arrondi. Aucune différence n’est retrouvée entre les LIO monoblocs et les LIO 3 pièces. - Influence de la technique chirurgicale et des traiteme nts pharmacologiques : une étude a retrouvé des taux d’OCP plus faibles pour les LIO placées dans le sac capsulaire par rapport aux LIO placées dans le sulcus. Une autre étude a mis en évidence de plus faibles taux d’OCP dans les yeux opérés avec un petit rhexis que dans les yeux opérés avec de plus grand rhexis. Très peu d’études comparent les taux d’opacification de la capsule postérieure entre des LIO destinées à des micro ou mini incisions. Gauthier [54 ] dans une étude rétrospective incluant 156 patients avec un recul de 2 ans, retrouvent un taux de capsulotomies inférieur dans le groupe des LIO mutifocal es acryliques hydrophobes (incisions de 2,2 mm) versus acrylique hydrophile (incisions inférieurs à 2 mm) à 18 mois (4,4% vs 14,6%) et à 24 mois (8,8% vs 37,2%) avec un risque relatif de 4,5 fois. Concernant le matériau, ces résultats rejoignent ceux de la Cochrane Review [53 ] . 2. Stabilité Les premières LIO destinées à la micro -incision étaient faites d’acrylique hydrophile et adoptaient des dessins à deux zones d’appuis sans bords carrés postérieurs. Certains d’entre eux présentaient non seulement des taux élevés d’OCP mais également des capsulophimosis et des décentrements pouvant mener à une explantation. Par la suite, l’important travail réalisé sur les dessins a permis une nette amélioration de la stabilité de ces LIO qui, pour la grande majorité d’entre elles sont devenu fiables [6, 55-56 ] tant sur le plan antéro-postérieur que sur le plan frontal. LEGENDES DES PHOTOS PHOTO 1 : Micro incisions bi axiale de 1,7 mm PHOTO 2 : Phacoémulsification micro bi axiale par 1,6 mm PHOTO 3 : Phacoémulsification micro coaxiale par 1,8 mm PHOTO 4 : Lentilles intra oculaires destiné es aux micro et mini incisions. PHOTO 5 : Injecteur destiné aux micro incisions PHOTO 6 : Technique d’injection par micro incision à la berge BIBLIOGRAPHIE 1. Kohnen, T., B. Dick, and K.W. Jacobi,Comparison of the induced astigmatism after temporal clear corneal tunnel incisions of different sizes. J Cataract Refract Surg, 1995. 21 (4): p. 417-24. 2. Masket, S., L. Wang, and S. Belani,Induced astigmatism with 2.2- and 3.0-mm coaxial phacoemulsification incisions. J Refract Surg, 2009. 25 (1): p. 21-4. 3. 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Janvier 2016
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