La chirurgie de la cataracte constitue une opportunité de corriger la presbytie comme la myopie, l'hypermétropie ou l'astigmatisme. Cependant ces implants spécifiques ne peuvent pas concerner tous les opérés. Il existe des contre-indications. Si cette possibilité vous intéresse vous pouvez en parler à votre chirurgien. IMPLANTS ET PRESBYTIE La correction intra cristallinienne de la presbytie continue à motiver chirurgie ns, patients et compagnies. Le nombre des LIO multifocales disponibles augmente plus vite que celui des LIO posées. La seule LIO accommodative disponible sur le marché Français (Crystalens HD, Bausch and Lomb) n’a pas démontré pleinement ses prétentions phaco réfractives. MULTIFOCALITE Deux constations concernant les implants multifocaux : -Nous assistons à une relative stagnation de leur utilisation même si le nombre de produits et de compagnies impliquées augmentent du fait que ces produits échappent à la prise en charge financière de la sécurité sociale. -Une nette domination des LIO diffractives par rapports aux réfractives même si certains nouveaux produits innovants utilisent une technologie réfractive. Raisons possibles d’une stagnation : La principale raison de la relative stagnation des LIO multifocale est liée au principe même de la multifocalité. En effet, le partage de la lumière génère forcément des halos, des éblouissements et une altération du contraste mésopique qui peut gêner certains patients d’autant qu’ils sont insuffisamment sélectionnés lors de l’examen pré opératoires . Le temps supplémentaire nécessaire à une prise en charge adéquat pré et post opératoire est mal reconnu et difficile à répercuter. Les rares patients mécontents sont parfois délicats à gérer et peuvent parfois réclamer. La motivation de certains chirurgie ns peut donc s’émo usser avec le temps. Réduire l’explication au prix des ces LIO serait simpliste même si les moins chères figurent parmi les plus répandues (AT LISA, Zeiss) en 2010 aux côtés de la plateforme la plus éprouvée (Acrysof Restor SN6AD1, Alcon) Choisir le patient et la LIO multifocale L’augmentation du nombre de LIO multifocales permet de disposer de la plupart plateformes incluant asphéricité , filtration les bleus et compatibilité avec une micro incision . La plupart des matériaux et des dessins sont représentés y compris certains dont le bio comportement n’était pas réputé optimal dans leur version monofocale. Le type de multifocalité permettra de privilégier la vision de loin, de près ou intermédiaires. Le confort du patient sera préféré à la performance. Si la vision de loin est privilégiée, une répartition asymétrique loin/près est logique Si la vision intermédiaire est privilégiée une addition de +3 est logique Si la vision de près est privilégiée, une addition + 4 est utile. L’apodisation est destinée à faciliter la vision nocturne. Les différents concepts diffractifs peuvent être associés d’emblée ou après le premier œil pour compenser une éventuelle insuffisance. Concernant ce type de chirurgie les examens cliniques et para clinique doivent impérativement associés à l’évaluation de la motivation spontanée, à celle du profil psychologique et financier si l’on souhaite, outre le résultat chirurgical, la satisfaction du patient. Psychologiquement, un patient à l’esprit ouvert pourra plus aisément accéder à la notion de compromis lié au partage de la lumière. Si la vision de loin et de près est possible avec ce type de LIO, la possibilité de halos, d’éblouissement, de baisse de perception du contraste nocturne ou d’insuffisance de la vision intermédiaire doit être envisagée avant l’intervention. Il est préférable d’éviter les patients revendicateurs, impatients, inquiets, hyper exigeants ou espérant trop de l’intervention. Cliniquement il faut éliminer les pathologies influençant l’acuité visuelle, le contraste, le comportement. De même pour les astigmatisme s cornéens post-opératoires supérieurs à 1 dioptrie sauf si leur prise ne charge est possible. Il existe des LIO multifocales toriques actuellement peu nombreuses. En fin il faut se méfier des chirurgie s réfractives cornéennes pré existantes qui peuvent rendre la multifocalité difficile à supporter. Nouveaux produits, nouveaux concepts Les résultats des premières études prospectives concernant le nouvel Acrysof ReSTOR addition +3 ont été présentés. Par rapport à la version +4 : Même plateforme que celle du +4D : même asphéricité, même répartition d’énergie lumineuse, même profil de dessin Puissance additionnelle modifiée de +4D à +3D 9 zones diffractives versus 12 zones diffractives Espace légèrement plus large entre chaque marche afin de modifier la puissance Les résultats de ces études indiquent par rapport à l’addition antérieure (+4) : Une augmentation de la distance de lecture d’environ 6.5 cm par rapport à la version +4D Des AV environ 1 à 1.5 ligne(s) meilleures avec le +3D en vision intermédiaire Parmi les nouveaux venus en mutifocalité on trouve deux réfractifs et un diffractif La LIO iSii (Hoya) est un implant trois pièces réfractif préchargé fait d’acrylique hy drophobe. Il comprend 3 zones réfractives dont une zone centrale de vision de loin et une addition de +3. La LIO Oculentis (distribuée par Topcon en Europe) est un implant asphérique monobloc fait d’acrylique et comportant une addition sectorielle para centrale de +3 mais également disponible en +1,5 et destinée à le rendre indépendant du diamètre pupillaire. PhysIOL a mis au point une nouvelle optique multifocale diffractive dans l’objectif d’améliorer la vision intermédiaire tout en maintenant la performance de loin et de près. Cette optique trifocale comporte une addition de 3,50 D et une addition de 1,75D. La distribution asymétrique de la lumière permet de favoriser la vision de loin. Cette distribution varie avec l’ouverture pupillaire, renforçant la vision de près pour les petites pupilles. Cette géométrie a obtenu son label CE en Décembre 2009. Aide à la décision Afin de permettre un choix plus rationnel d’une LIO multifocale nous proposons un tableau (Tableau II) qui compare leurs caractéristiques de manière plus objective. Il distingue le choix de la plateforme et celui du système optique. Concernant la plateforme les items sélectionnés sont ceux qui président au choix de n’importe quel implant non multifocal : -Matériau -Dessin -Filtre -Taille d’incision -Bords carrés -Diamètre optique Concernant les systèmes optiques nous avons sélectionné les items permettant de répondre au mieux à la demande des patients en terme de vision de près, intermédiaire et de loin ainsi que de confort v isuel : -Système multifocal -Asphéricité -Apodisation -Addition au plan de l’implant -Addition au plan des lunettes -Choix de l’addition pour le premier ou le deuxième oeil ACCOMMODATION Pas de nouvel I MPLANT accommodatifs arrivé sur le marché Français en 2012 mais beaucoup de grandes manœuvres de la part des grandes compagnies pour développer ou acquérir de telles technologies. En effet constatant les limites technologiques des LIO multifocales et forts du succès de la LIO Crystalens HD (Bausch and Lomb) aux USA, elles sont très intéressées par les possibilités de ce type d’implant. Le mode d’action de cet implant reste en partie mystérieux. Trois principales hypothèses sont évoquées : -Le déplacement antéro postérieur de l’optique lors de la contraction du muscle ciliaire parait sinon aléatoire, du moins insuffisant -La déformation de l’optique lors de la contraction du muscle ciliaire générant une certaine profondeur de champ ce qui expliquerait le matériau silicone dont il est fait et qui a la capacité de se déformer facilement et rapidement -La pastille d’asphéricité centrale ajoutée sur la version la plus récente qui génèrerait des aberrations sphérique favorisant la vision intermédiaire. Les critères techniques sont stricts : En pré opératoir e : -Régler l’œil dominant de plan à + 0,25 -Régler l’œil dominé de plan à -0,25 -Utiliser la constante A119 -Utiliser la formule SRKT ou Holladay II et soumettre les résultats à Bausch and Lomb pour approbation En per opératoire : -Réaliser un capsulorhexis rond, centré et de diamètre 5,5 à 6 mm -Réaliser une incision de 2,8 mm structurée et étanche -Le nettoyage cortical doit être rigoureux -Vérifier que la LIO est bien en position postérieure -Mettre le patient sous atropine Nous avons reporté l’an dernier les résultats présenté par Richard Lindstrom de l’évaluation FDA de la LIO accommodative Crystalens HD (Bausch and Lomb) qui semblaient favorables, d’autant qu’il s’agit de l’ implant réfractif le plus utilisé aux états unis. Les résultats Européen indique 60 à 85 % d’indépendance aux lunettes et l’absence des effets indésirables généralement liés à la multifocalité. Nous attendions donc avec impatience les résultats de l’étude multicentrique Française réalisée dans 5 centres. Elle a concernée 36 yeux avec un suivi de 3 mois. La puissance moyenne était de 20,8 dp (+ /- 1,90). Les résultats en vision de loin et intermédiaire étaient satisfaisants à 3 mois, plus mitigés en vision de près. La satisfaction des patients était bonne ou très bonne en vision de loin et intermédiaire. Quelques patients étaient peu satisfaits en vision de près, résultats confirmés par l’équipe de Béatrice Cohener à Brest. Il semblera it donc que ce produit permette de contourner les écueils de la multifocalité sans en présenter les résultats en vision de près. Il demeure intéressant en vision de loin et intermédiaire. 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Janvier 2016
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