L’ombre du femto phaco plane au dessus de la chirurgie de la cataracte cette année. Plusieurs questions se posent. Cette technique constitue-t’elle un réel progrès pour le patient ? Dans quel délai et de quelle manière cette technologie qui s’est déjà imposée sans coup férir malgré son coût dans la chirurgie réfractive cornéenne s’imposera t’elle au quotidien pour la chirurgie de la cataracte ? Existe-t-il un modèle économique démocratique possible en France à l’heure de la baisse drastique du GHS de la cataracte ou cette technologie va-t-elle être réservée à la filière Premium des implants réfractifs. LASER FEMTOSECONDE ET CHIRURGIE DU CRISTALLIN La vitesse à laquelle le laser Femto seconde s’est imposé en chirurgie réfractive laisse présager une possibilité similaire concernant la chirurgie de la cataracte . Selon l’étude de R Gold fin 2009, 56,67 % des répondants découpent leurs capots de lasik au laser femto seconde, technique la plus répandue devenue majoritaire en 2008 par rapport à ses concurrentes . Et cela malgré le surcout engendré. Ces découpes sont associées à un traitement réfractif au laser Excimer mais certains lasers (Visumax , Zeiss) réalisent entièrement des traitements intra stromaux ( ReLex). Les problématiques sont différentes concernant la chirurgie de la cataracte mais il y a fort à parier que le résultat puisse être similaire dans un délai qui reste à définir. Ce délai dépend de deux principaux paramètres : -Le laser femto seconde constitue-t’il un réel progrès par rapport aux techniques ultrasoniques que nous utilisons si aisément aujourd’hui ? Les promoteurs tentent de le démontrer. - Sera-t-il possible de créer un modèle économique permettant d’intégrer les surcouts importants qui vont être générés par l’arrivée de cette technologie dans un contexte de baisse drastique du GHS ? A l’heure actuelle 3 principales compagnies proposent des femto-phaco : LenSx (Aliso Viejo, Californie) racheté par Alcon LenSAR (Winter Park, Floride) OptiMedica (Santa Ana, Californie) Il est probable que d’autres compagnies majeures s’intéressent à la question bien qu’elles ne communiquent pas pour le moment. Ce type de technologie a été d’emblée positionnée sur le créneau phaco-réfractif, associée aux implant s premiums accommodatifs, mutifocaux et multifocaux torique s. Le principe du laser femtoseconde est bien connu et il s’applique maintenant à la chirurgie du cristallin. Ces lasers ne sont pas identiques à ceux utilisés pour les procédures cornéennes. A travers des tissus transparents leur précision est bonne, mais à travers des tissus opaques et en cas d’opacités cristallinienne , la dispersion devient significative aux longueurs d’ondes utilisées et la précision diminue. Afin de visualiser la cible ces lasers doivent être couplés à un système de guidage tri dimensionnel. Le plus souvent il s’agit d’un OCT (LensX, OptiMedica). Mais ce peut également être un système Scheimpflug (LenSAR). Que savent-t’ils faire à l’heure actuelle ? Essentiellement des incisions cornéennes et des capsulorhexis. A un moindre degré de la phaco fragmentation et expérimentalement de la Phaco Photo Modulation (rétablissement de l’élasticité cristallinienne dans le traitement de la presbytie). Ils peuvent réaliser l’incision principale, l’incision de service et d’éventuelles incisions cornéenne relaxantes. La précision est excellente comme l’ont rappelé plusieurs publications à l’ESCRS 2010 à Paris. Les auteurs mettent en avant l’importance de la qualité des incisions pour le résultat réfractif. Les capsulorhexis sont plus précis en diamètre, plus ronds, plus centrés, plus reproductibles que les capsulorhexis manuels. Reste à évaluer cet avantage en terme de résultats cliniques post opératoires. Par ailleurs ces capsulorhexis ré alisés sur globe fermé aident à prendre en charge certains cas difficiles comme les subluxations, les cataracte s intumescentes, les chambres antérieures étroites … Juan Battle [4 ] a étudié au microscope 44 capsulorhexis faits au laserOptiMedica et 30 manuellement. La déviation par rapport à la cible était de 40 +/- 24 microns dans le groupe laser et 329 +/- 250 microns dans le groupe manuel. Il conclue à une meilleure reproductibilité de la taille, de la forme et du centrage grâce au laser. Zoltan Nagy [5 ] a comparé 20 capsulorhexis réalisés au laser LensX et 20 manuellement. Il retrouve un meilleur centrage de la LIO (les valeurs ne sont pas fournies) , un meilleur recouvrement de la LIO par le capsulorhexis, moins d’aberration de hauts ordres et une meilleure qualité de vision dans le groupe laser. Roger Steiner [6 ] retrouve une diminution significative de variabilité de la position effective de l’ implant (ELP) dans le groupe laser LensX. Les valeurs ne sont pas cependant éloignées. Cette diminution devrait, selon, lui améliorer les résultats réfractifs post opératoires. Actuellement l’agrément aux états unis n’a été accordé à LensX que pour les incisions et le capsulorhexis. Concernant la fragmentation, de multiples stratégies ont été testées par les fabricants afin de faciliter l’ablation du matériel cristallinien résiduel qui demeure inévitable tout comme l’ implant ation. Les possibilités de réduction importante de la taille d’incision vont remettre à l’ordre du jour les LIO destinées aux très petites incisions ainsi que les injecteurs adéquats. Des découpes en sphères, cubes, quartiers ont été évaluées, facilitant plus ou moins l’ablation. Pour tous les cas inclus, une réduction de l’énergie délivrée à été constatée. Elle est plus importante pour les noyaux l es plus mous. Pour les noyaux durs, des ultrasons ont été associés. William Fishkind [7 ] a comparé 3 modèles de fragmentations du noyau (cubes, sphères, quartiers) sur 87 patients avec le laser LenSAR. L’énergie cumulée dispersée (DCE) a été comparée lors de l’ablation des fragments résiduels. Il constate une diminution de l’énergie ultrasonique nécessaire. 25% des cas inclus ne requièrent pas ou peu d’US. Pour l’algorithme le mieux adapté, la réduction de CDE était de 93% pour les grades 1, 95% pour les grades 2, 73% pour les grades 3 et 40% pour les grades 4. En pratique, le patient est installé sous le laser, l’œil est fixé. Des repères sont pris avec le système de guidage. La fragmentation cristallinienne est réalisée en premier lieu, puis le capsulorhexis et enfin les incisions cornéennes (Figure 2). Une fois les repères pris, étape la plus longue, la procédure est très rapide, quelques secondes. Un bloc opératoire et un phacoémulsificateur demeurent indispensables, le patient étant pour le moment déplacé de l’un à l’autre. Les incisions cornéennes ne sont alors pas encore ouvertes mais pré découpées. JM Legeais fait remarquer[8 ] que la longueur d’onde utilisée (1000 nm) par ces lasers femto seconde est mal adaptée à des milieux opaques et que la dispersion est de 37% alors qu’à 1650 nm elle n’est que de 5 %, améliorant la précision. Il fait également remarquer qu’il est dommage d’avoir besoin de plusieurs lasers femto secondes pour plusieurs taches (cornée, cristallin). Enfin la miniaturisation des systèmes de guidage et leur intégration au laser permettrait une meilleure ergonomie. Quels sont les buts actuels du femto phaco ? : Améliorer la sécurité opératoire Améliorer la qualité et sécuriser les caspulorhexis y compris pour les cas difficiles Améliorer la qualité et la reproductibilité des incisions ( astigmatisme , étanchéité) Réduire le temps de la phase opératoire à globe ouvert Réduire l’énergie ultrasonique délivrée (préservation endothéliale, rupture de la barrière hémato rétinienne) Limiter l’opacification de la capsule postérieure par une meilleure adéquation de capsulorhexis au diamètre de l’otique de l’ implant Accroitre l’efficacité : Adéquation de capsulorhexis au type de LIO Améliorer la prédictibilité du résultat réfractif des LIO Premium Gestion de l’ astigmatisme cornéen Gain de temps opératoire Le femto phaco est susceptible de transformer une chirurgie manuelle, opérateur dépendant en une procédure semi automatisée. Elle va immanquablement faire exploser le cout des procédures et ne pourra en tout état de cause concerner tous les patients porteurs de cataracte pour des raisons aussi bien technologiques qu’économiques. Du moins dans un premier temps. A l’ASCRS 2010 à Boston, les membres interrogés quant à l’achat éventuel d’un phaco femto ont répondu : Dès que possible : 24,4% Oui, mais pas tout de suite : 35,6% Pas intéressé : 16,2 % Pas sûrs : 23,8% En attendant la démonstration de l’apport effectif du laser femtoseconde à la chirurgie du cristallin se posent un certain nombre de questions concernant l’intégration d’une telle technologie dans nos pratiques quotidiennes considérant que les règles qui régissent actuellement la chirurgie du cristallin ne sont pas les mêmes que celles de la chirurgie réfractive (règles d’asepsie, prise en charge financière …). Si les avantages pour le patient s’avèrent évidents après évaluation par des opérateurs indépendants, se posera le problème de la prise en charge financière. Si les avantages ne sont pas convaincants, une bataille marketing entre les grands centres risque de s’engager. Les armes incluront la presse grand public plus que les revues scientifiques. Les premiers prix annoncés pour ces lasers se situent aux alentours de 500 000 euros, auxquels devrait s’ajouter un coût par procédure de 400 euros. Compte tenu d’un GHS pour la cataracte qui se situe dans le secteur privé en dessous 800 euros , on comprend la difficulté qu’il pourra y avoir à convaincre un directeur d’hôpital ou de clinique du bien fondé d’une telle acquisition d’autant que le phacoémulsificateur et le bloc opératoire restent nécessaires . L’imputation au patient sera t’elle possible et dans quelle proportion ? En tout état de cause une mutualisation de la prise en charge sera inévitable. Considérant les volumes opératoires (supérieurs à ceux de la chirurgie réfractive) l’organisation du bloc opératoire devra également être totalement rep ensée et il n’est pas encore certain que le gain de temps de la procédure femtoseconde ne soit limité par l’éventuel transport des patients d’un bloc à un autre aboutissant finalement à une perte de temps. Toutes ces questions trouveront probablement leurs réponses dans les années qui viennent. Il est trop tôt pour savoir si le paysage de la chirurgie de la cataracte sera bouleversé et de quelle manière. 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Janvier 2016
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